Documentazione sanitaria incompleta e prova del danno: quando il nesso causale resta a carico della struttura
La responsabilità sanitaria continua a essere letta dalla Corte di Cassazione attraverso un criterio rigoroso, ma non irragionevole, di distribuzione dell’onere probatorio. Con l’ordinanza n. 6499/2026, la Suprema Corte ha ribadito che la cartella clinica lacunosa non è un dato neutro: se l’incompletezza riguarda passaggi decisivi della prestazione e impedisce di ricostruire la sequenza degli eventi, essa può incidere direttamente sull’accertamento del nesso causale.
In tale prospettiva, quando la condotta del sanitario risulti compatibile con l’evento lesivo e la documentazione non consenta di escludere l’errore, il giudice può ritenere integrata la prova del collegamento eziologico secondo il criterio del “più probabile che non”, con conseguente operatività del regime previsto dall’art. 1218 c.c.
Cass. civ., Sez. III, ordinanza del 18 marzo 2026, n. 6499
La vicenda clinica e l’itinerario processuale
L’intervento e l’evento avverso
Il caso esaminato trae origine da un intervento di artroscopia alla spalla destra eseguito nel 2009 presso una casa di cura privata. Nel corso delle manovre anestesiologiche, la paziente andava incontro a un arresto cardiaco seguito da un gravissimo danno neurologico da ipossia cerebrale, con conseguenze invalidanti pressoché totali.
Il Tribunale di Perugia accertava la responsabilità solidale dell’anestesista, del chirurgo e della struttura sanitaria, ripartendo internamente le quote tra i convenuti e condannandoli al risarcimento dei danni in favore della paziente e dei congiunti.
La riforma in appello
La Corte d’Appello di Perugia, all’esito di una nuova consulenza tecnica collegiale, riformava parzialmente la sentenza di primo grado. Veniva esclusa la responsabilità del chirurgo e della struttura sotto il profilo organizzativo, mentre l’evento veniva ricondotto alla gestione del trattamento anestesiologico.
L’anestesista proponeva ricorso per cassazione, contestando tra gli altri profili l’affermazione del nesso causale. Secondo la ricorrente, le emergenze tecniche non consentivano di individuare con certezza la causa dell’arresto cardiaco, che avrebbe potuto dipendere anche da un meccanismo incolpevole, quale il riflesso vagale di Bezold Jarisch, e non da un errore nella somministrazione dell’anestetico.
Il nesso causale nella responsabilità medica
Il riparto degli oneri probatori ex art. 1218 c.c.
La Cassazione richiama il consueto schema della responsabilità da inadempimento. Il paziente deve allegare la condotta colposa e dimostrare che essa abbia determinato, o quantomeno favorito in modo apprezzabile, l’aggravamento della patologia oppure l’insorgenza di una nuova lesione. Solo dopo questo primo passaggio si sposta sul sanitario l’onere di provare l’esatto adempimento o l’impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile.
Non si tratta, quindi, di pretendere dal paziente una prova impossibile, né di presumere automaticamente la responsabilità del medico. Piuttosto, il giudice deve verificare se la condotta contestata, valutata alla luce degli elementi disponibili, sia stata concretamente idonea a produrre il danno.
La funzione della cartella clinica
Nel caso concreto, la Suprema Corte ha ritenuto condivisibile il ragionamento della Corte territoriale. Il nesso causale materiale è stato desunto da una serie di elementi concordanti: l’idoneità della procedura anestesiologica a provocare un arresto cardiorespiratorio in presenza di un’iniezione intratecale o intravascolare; l’assenza, nella cartella clinica, di indicazioni sull’impiego della tecnica dei piccoli boli; la mancanza di annotazioni sulle manovre di aspirazione; la mancata valorizzazione tempestiva dei segni prodromici dell’arresto cardiaco.
La cartella clinica, in questo contesto, assume un rilievo centrale. La sua incompletezza non determina di per sé la responsabilità, ma diventa decisiva quando riguarda proprio le cautele che avrebbero potuto smentire l’ipotesi dell’errore tecnico. Se la documentazione omette i passaggi essenziali della prestazione, il paziente non può essere gravato della prova diretta di una dinamica che la stessa omissione ha reso non verificabile.
Si tratta di un’applicazione piena del principio di vicinanza della prova, che impedisce di attribuire un vantaggio processuale a chi ha contribuito a creare l’incertezza probatoria.
La causalità civile e l’alternativa del fatto ignoto
Il criterio del “più probabile che non”
La Corte affronta anche il rapporto tra causalità civile e ipotesi alternativa non dimostrata. Nel processo civile non è richiesta una certezza assoluta, ma la selezione della ricostruzione più convincente sul piano logico e probabilistico. Perciò, la semplice evocazione di una causa diversa non basta a superare l’accertamento del nesso.
Nella vicenda esaminata, l’ipotesi del riflesso vagale è rimasta priva di adeguato supporto fattuale ed è risultata incompatibile con la sequenza temporale accertata. Al contrario, la tesi dell’errore nella somministrazione dell’anestetico risultava coerente con il contesto clinico, con la mancata documentazione delle misure di controllo e con la gestione tardiva dei segnali di allarme.
Accertata l’idoneità della condotta a provocare l’evento e rilevata l’opacità della cartella clinica sui passaggi essenziali, il nesso materiale è stato dunque ritenuto provato secondo il criterio del “più probabile che non”.
L’onere della prova liberatoria
A questo punto, gravava sul sanitario dimostrare che il danno fosse derivato da un fattore esterno, imprevedibile e inevitabile, oppure che l’evento si sarebbe comunque verificato nonostante una condotta conforme alle regole dell’arte. Una prova, secondo la Corte, non offerta in modo idoneo.
La decisione conferma così che l’incertezza eziologica non può trasformarsi in una zona di immunità per chi abbia omesso di documentare correttamente i passaggi più rilevanti della prestazione. E proprio qui la cartella clinica rivela la sua funzione più delicata: non semplice adempimento formale, ma strumento di verifica della qualità della cura, della tracciabilità delle scelte e della controllabilità del rischio clinico.
In assenza di una documentazione completa, la ricostruzione dell’evento non può che fondarsi sugli elementi oggettivi disponibili e sulle presunzioni gravi, precise e concordanti che ne derivano, secondo una logica probatoria che tutela il paziente senza alterare il sistema delle responsabilità.
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